(Imprima y llene este modelo con letra clara y asegúrese de que la información brindada es correcta. Debe llenar todos los datos que se solicitan)

Sr. Embajador de la República de Cuba en Libano:

Quien suscribe, (Nombre y apellidos)  ______________________________________________________

residente en: _________________________________________________________________________

con número de teléfono:  ___________________________

ruega a Ud. se sirva proceder a mi suscripción en el Registro de Ciudadanos Cubanos a su cargo, a cuyos efectos juro encontrarme en posesión del estado político de ciudadano cubano, asi como que los datos que a continuación se expresan son exactos y corresponden a mi persona, al igual que la fotografía fijada a esta solicitud.

Nombres y apellidos completos

Fecha de Nacimiento			Lugar de Nacimiento
Día	Mes	Año

Nombres de sus padres

Estado civil

Ocupación	Fecha de llegada a la circunscripción consular.	En calidad de:
		Residente	Turista	Transeunte	Estudiante

La condición de ciudadano cubano resulta acreditada por:  ________________________________________

y la identidad comprobada con:  ____________________________________________________________

Atentamente,

Firmado:  ___________________________            Fecha:  ________________________

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